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(Gestión del fenómeno del amanecer con insulina basal se extrae de Piense como un páncreas: una guía práctica para manejar la diabetes con insulina Por Gary Periness MS, CDE, Dacapo Press, 2011)
El hígado es un órgano fascinante. Hace alrededor de cien cosas diferentes. Una de sus funciones principales es almacenar glucosa (en una forma densa y compacta llamada “glucógeno”) y secretándola constantemente en el torrente sanguíneo para proporcionar a los órganos y tejidos vitales de nuestro cuerpo una fuente constante de combustible.
Esto es lo que mantiene su corazón latido, pensamiento cerebral, respiración de pulmones y sistema digestivo, eh, digerción, casi todo el tiempo.
Para transferir el suministro constante del hígado de glucosa a las células del cuerpo, el páncreas normalmente secreta una pequeña cantidad de insulina en el torrente sanguíneo cada dos minutos. Esto se llama insulina basal.
La insulina basal no solo garantiza una fuente de energía estable para las células del cuerpo, sino que también evita que el hígado descarte demasiada glucosa a la vez. Muy poca insulina basal, o una completa falta de insulina, daría como resultado un fuerte aumento en los niveles de azúcar en la sangre.
Entonces, se podría decir que la insulina basal y el hígado están en “equilibrio” entre sí. La insulina basal debe igualar la secreción de glucosa del hígado durante todo el día y la noche.
En ausencia de alimentos, ejercicios e insulina de acción rápida/hora de comer, la insulina basal debe contener el nivel de azúcar en la sangre agradable y estable.
El requisito de insulina basal de cada persona es único. Por lo general, las necesidades basales de insulina son más altas durante la noche y temprano en la mañana, y las más bajas en la mitad del día. Esto se debe a la producción de hormonas de azúcar en la sangre durante la noche y una mayor sensibilidad a la insulina que viene con la actividad física diurna. Dos hormonas en particular, cortisol y hormona del crecimiento, causan el reflujo y el flujo natural del hígado en la secreción de glucosa.
Durante los años de crecimiento de una persona (antes de los 21 años), las necesidades de insulina basal tienden a ser relativamente altas durante toda la noche, pasar por las horas de la mañana y aumentar gradualmente desde el mediodía hasta la medianoche. La mayoría de los adultos (mayores de 21 años) exhiben un aumento abrupto en los requisitos de insulina basales durante las primeras horas de la mañana, seguido de una caída hasta el mediodía, un nivel bajo/plano en la tarde y un aumento gradual en la noche. Este pico en la insulina basal durante las primeras horas de la mañana se conoce comúnmente como un fenómeno del amanecer.
La insulina basal se puede suministrar de varias maneras. La insulina de acción intermedia (NPH) tomada una vez al día generalmente proporcionará insulina de fondo durante todo el día, aunque en niveles mucho más altos de 4 a 8 horas después de la inyección y en niveles mucho más bajos a las 16 a 24 horas. Las insulinas basales de acción prolongada (Glargine y Detemir) ofrecen niveles de insulina relativamente sin pico durante aproximadamente 24 horas. Las bombas de insulina entregan insulina de acción rápida en pequeños pulsos durante todo el día y la noche. Con una bomba, el nivel basal de insulina se puede ajustar y ajustar para que coincida con el reflujo y el flujo del cuerpo en las necesidades basales de insulina. También es posible combinar varias formas de insulina de acción prolongada para simular la secreción normal de insulina basal del cuerpo.
Las siguientes cifras ilustran los perfiles de acción de varios tipos de programas de insulina basales.
Insulina basal suministrada por NPH a la hora de acostarse
La principal ventaja de este programa es el pico que ocurre durante las horas previas al amanecer. Las desventajas incluyen la imprevisibilidad del pico (debido a la variada tasa de absorción de NPH de día a día), el potencial de baja glucosa en la madrugada (debido al pico significativo durante la noche) y la probabilidad de que esa tarde/tarde de la tarde/noche El azúcar en la sangre se elevará a medida que el NPH se apague.
Insulina basal suministrada por NPH por la mañana y la noche
Las ventajas de este programa son el pico en la insulina basal durante la noche y la posibilidad de usar el pico de NPH de la mañana para cubrir los carbohidratos que se comen a la hora del almuerzo. Los inconvenientes son los mismos que los de la Figura 3 anterior, más el principal problema de tener que ajustarse a un horario rígido de comida/refrigerio durante el día debido al pico de la insulina NPH de la mañana. Como muestra claramente el gráfico, este tipo de programa de insulina basal hace un mal trabajo al igualar las necesidades del cuerpo. Raramente produce niveles estables de glucosa, particularmente durante el día.
Desafortunadamente, aquellos que usan insulina “premezclada” dos veces al día son, esencialmente, utilizando este enfoque para su programa basal. Cada inyección de insulina premezclada contiene entre 50 y 75% de insulina NPH, y el resto es insulina regular o de acción rápida.
Insulina basal suministrada por Glargine (Lantus) o Detemir (Levemir)
Glargina (lanto) generalmente se toma una vez al día, pero a veces se toma dos veces, particularmente cuando se usan dosis bajas. Detemir (Levemir) generalmente se toma dos veces al día, pero ocasionalmente se puede tomar una vez al día. Cuando la insulina basal se inyecta dos veces al día, es razonable dividir las dosis de manera uniforme y tomarlas aproximadamente 12 horas de diferencia. Tomar más por la noche y menos por la mañana generalmente no produce un “pico” deseado en un momento particular. Cuando se toma una vez al día, generalmente es mejor tomar la inyección por la mañana en un ciclo constante de 24 horas. La investigación ha demostrado que la inyección de la mañana tiene el menor potencial para causar un aumento de azúcar en la sangre no deseado cuando la insulina se agota en alrededor de 20-24 horas.
La principal ventaja del uso de Glargine o Detemir es el flujo relativamente inquebrantable de insulina (un pico muy leve puede ocurrir de 6 a 10 horas después de la inyección de detemir) y un patrón de absorción consistente. Las desventajas incluyen el potencial de un aumento gradual de azúcar en la sangre durante la noche (debido a la falta de un pico previo al amanecer) y alrededor del momento de la inyección, cuando la insulina se toma una vez al día (la insulina basal puede “desglosar” unas horas antes y tardar unas horas en “entrar en acción”). También existe el potencial de una caída gradual de azúcar en la sangre en la tarde, ya que el nivel de insulina basal puede exceder la producción de glucosa del hígado.
Insulina basal suministrada por Glargine o Detemir más la noche NPH
Para superar algunos de los problemas potenciales creados mediante el uso de solo insulina basal o NPH para satisfacer las necesidades basales del cuerpo, es posible combinar las dos. Cuando se agrega NPH por la noche, Glargine o Detemir se pueden tomar una vez al día a una dosis más baja que si se usa sin NPH. Esto minimiza el riesgo de que los niveles de glucosa caen entre las comidas durante el día. Al agregar una modesta dosis de NPH de la noche o acostarse, se puede lograr un pico nocturno/temprano en la mañana. Este programa ofrece la ventaja única de permitir el ajuste diario del nivel de insulina basal durante la noche haciendo cambios minuciosos en la dosis de NPH sin afectar el nivel de insulina basal al día siguiente.
Las desventajas incluyen la necesidad de al menos dos inyecciones separadas y el llenado de múltiples recetas. También existe el potencial de mezclar dosis o tomar la insulina incorrecta en el momento equivocado ya que varios tipos diferentes de insulina se utilizan simultáneamente.
Insulina basal suministrada por terapia con la bomba de insulina
Pump Therapy ofrece el mayor grado de maniobrabilidad en términos de coincidir con la insulina basal con las necesidades del cuerpo. Debido a que se utilizan pequeños pulsos de insulina de acción rápida para administrar insulina basal, las variaciones en el pico o el tiempo de acción no son un problema. Se pueden hacer cambios en la entrega basal de insulina en la hora o media hora, por lo que los “picos y valles” se pueden incorporar fácilmente al programa. Las bombas también permiten cambios temporales a los niveles de insulina basales para acomodar los cambios a corto plazo en las necesidades basales de insulina (para situaciones como enfermedades, niveles de actividad altos/bajos y estrés).
Quizás el mayor inconveniente para administrar insulina basal con una bomba es el riesgo de cetoacidosis. Cualquier problema mecánico que resulte en una falta de suministro basal de insulina puede provocar una deficiencia de insulina severa en solo unas pocas horas. Sin ninguna insulina en el torrente sanguíneo, las células del cuerpo comienzan a quemar grandes cantidades de grasa (en lugar de azúcar) para obtener energía. El resultado es la producción de moléculas de cetona ácida, un producto de desecho natural del metabolismo de las grasas. Esto rara vez ocurre al tomar inyecciones de insulina de acción prolongada, ya que casi siempre hay algo de insulina que funcione siempre que no se pierdan inyecciones.
El uso exitoso de la bomba requerirá un seguimiento y un ajuste fino adecuados. Esto debería incluir:
- Pruebas de tarifa basal durante todo el día y la noche (ayuno para intervalos de 8 a 10 horas y prueba de azúcares en la sangre para ver si se mantienen estables)
- Ajuste fino de fórmulas de bolo (basadas en el mantenimiento de registros)
- Solución de problemas y prevención de emergencias como DKA (cetoacidosis diabética); y
- Uso de características avanzadas de la bomba, como bolos extendidos y tarifas basales temporales.
